Guia · ILPI · RDC 502/2021

Plano de Atenção Integral à Saúde e plano individual: a diferença que o mercado ignora

Quase todo material do setor chama de “PAI — Plano de Atenção Individualizada” o documento exigido pela RDC 502/2021. A expressão não existe na norma. O art. 36 exige o Plano de Atenção Integral à Saúde, institucional e bienal, articulado com o gestor local. O plano por residente também é cobrado, mas por outro fundamento. São dois documentos, e a instituição precisa dos dois.

Guia Padronia · atualizado em 7 de agosto de 2026 · escrito e revisado pela formação correspondente à área.

O que a norma diz, palavra por palavra

Se você chegou aqui procurando “PAI” ou “Plano de Atenção Individualizada”, chegou ao lugar certo — e vai encontrar uma informação que muda o que a sua instituição precisa entregar.

O art. 36 da RDC 502/2021 determina que a instituição elabore, a cada dois anos, um Plano de Atenção Integral à Saúde dos residentes, em articulação com o gestor local de saúde. Não há, em nenhum artigo da resolução, a expressão “Plano de Atenção Individualizada”, nem a determinação de que cada residente tenha um plano próprio com esse nome.

O art. 37 lista as características desse plano: ser compatível com os princípios de universalização, equidade e integralidade; indicar os recursos de saúde disponíveis para cada residente em todos os níveis de atenção, públicos ou privados, bem como as referências necessárias; prever a atenção integral à saúde da pessoa idosa, abordando promoção, proteção e prevenção; e conter informações sobre as patologias incidentes e prevalentes entre os residentes. O art. 38 acrescenta a avaliação anual da implantação e da efetividade, por critérios de acesso, resolubilidade e humanização.

Repare no que o art. 37 pede: recursos disponíveis para cada residente, referências assistenciais, patologias prevalentes na população da casa. É um plano de articulação com a rede de saúde, e não um plano de cuidado de cabeceira.

Os dois planos, lado a lado

Dizer que o plano individual não existe seria tão errado quanto dizer que ele é o art. 36. Ele é exigível — por outro fundamento, e com outra função.

A consequência é prática. A instituição que entrega apenas os planos individuais não cumpriu o art. 36, porque não elaborou o plano institucional nem o articulou com o gestor local — e é uma não conformidade que o roteiro de inspeção pega em uma pergunta. A instituição que entrega apenas o plano institucional não responde ao item do roteiro que pergunta pelo plano individual. São dois documentos.

Como montar o plano institucional (art. 36)

É o documento que quase ninguém tem, porque quase ninguém sabe que ele existe. A estrutura mínima que atende aos arts. 36 a 38:

• Perfil epidemiológico da casa: patologias incidentes e prevalentes entre os residentes, distribuição por grau de dependência e série dos seis indicadores do Anexo.
• Mapa dos recursos de saúde disponíveis em todos os níveis de atenção — unidade básica de referência, especialidades, urgência, internação, reabilitação, saúde bucal e saúde mental —, com o que é público, o que é privado e como se acessa cada um.
• Fluxos de referência e contrarreferência pactuados, com o que fazer em intercorrência e em consulta eletiva.
• Ações de promoção, proteção e prevenção: imunização, prevenção de quedas, saúde bucal, atividade física, convivência e rastreamentos pertinentes.
• Registro da articulação com o gestor local — ata, ofício ou termo de pactuação. Sem essa evidência, o plano não cumpre o art. 36, por melhor que seja o texto.
• Avaliação anual por acesso, resolubilidade e humanização, com critérios objetivos, na forma do art. 38.

O restante deste guia trata do plano individual, que é o que a equipe usa no dia a dia.

Passo 1 — Avaliação multidimensional

O plano individual não começa pela meta, começa pelo diagnóstico da situação do residente. A avaliação multidimensional cruza várias dimensões, cada uma com instrumento reconhecido:

• Grau de dependência (I, II ou III), na classificação da própria RDC 502/2021, que define inclusive o dimensionamento de pessoal.
• Autonomia nas atividades de vida diária — escalas de Katz (AVD) e Lawton (AIVD).
• Risco de queda (escala de Morse ou equivalente) e risco de lesão por pressão (escala de Braden).
• Estado cognitivo e estado nutricional (por exemplo, Mini Avaliação Nutricional).
• Dimensão social e familiar: rede de apoio, vínculos e histórico.

Passo 2 — Metas e ações por área

Cada achado da avaliação vira uma meta com ações concretas. A estrutura que sobrevive à fiscalização separa por área de cuidado:

Passo 3 — Responsáveis e prazos

Uma meta sem responsável e sem prazo é uma intenção, não um plano. Cada ação do plano indica quem executa (por função, não por nome fixo) e com que frequência. É isso que permite ao cuidador saber o que fazer no plantão e ao avaliador conferir se aconteceu.

Passo 4 — Reavaliação

O plano individual é reavaliado periodicamente e sempre que houver mudança no quadro do residente — internação, queda, alteração de dependência. A boa prática é uma revisão programada em intervalo definido pela instituição, registrada com data e assinatura da equipe. A ausência de reavaliação é uma das não conformidades mais frequentes.

Erros que reprovam na fiscalização

• Não ter o plano institucional do art. 36. É o erro mais comum e o menos percebido: a casa tem cinquenta planos individuais impecáveis e nenhum plano bienal articulado com o gestor local.
• Chamar o plano individual de “exigência do art. 36”. O avaliador experiente lê isso como material comprado e não conferido.
• Plano individual idêntico para todos os residentes — descaracteriza a individualização.
• Metas genéricas ("manter bem-estar") sem indicador nem ação verificável.
• Plano montado na admissão e nunca reavaliado.
• Plano institucional sem evidência da articulação com o gestor local — sem ata, ofício ou termo, o art. 36 não está cumprido.
• Avaliação multidimensional citada, mas sem os instrumentos preenchidos no prontuário.